Diabetes gestacional

O Diabetes mellitus gestacional (DMG) é o DM diagnosticado pela primeira vez durante a gestação. Em geral, o diagnóstico é feito na segunda metade da gestação, a partir da 24a semana.

É muito importante que esse diagnóstico seja feito, pois o DMG aumenta o risco de aborto e complicações no parto, principalmente pelo tamanho exagerado dos bebês (macrossomia).

Os principais fatores de risco para o DMG são:

- idade maior 35 anos

- excesso de peso antes da gravidez (IMC >25) ou ganho de peso excessivo durante a gravidez

- antecedente familiar de DM

- feto muito grande para a idade gestacional

- hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual

- antecedente de abortos de repetição, malformação fetal, macrossomia ou DMG em gestação prévia

- síndrome dos ovários policísticos

Todas as gestantes devem ser investigadas para o DMG, com dosagem da glicemia de jejum e curva glicêmica (dosagem da glicemia em jejum e 2h após ingestão de solução de glicose).

Pode ser tratado apenas com dieta e atividade física, mas, se for necessário o uso de medicações, o mais indicado é o uso de insulina. O quadro pode ser revertido após o parto.

O DMG não aumenta o risco de malformações fetais como no caso de mulheres previamente diabéticas que engravidam. Mas aumenta muito a chance de a mulher se tornar diabética ao longo da vida, além da maior probabilidade de que as crianças desenvolvam DM e/ou obesidade na adolescência e vida adulta.

Síndrome metabólica

O que é síndrome metabólica?

Síndrome metabólica (SM) é um conjunto de fatores associados à resistência à insulina. É uma condição grave, que evolui com o desenvolvimento de diabetes mellitus (DM) e aumenta muito o risco cardiovascular do paciente (risco de doenças como infarto, derrame, insuficiências arteriais, etc).

Existem muitos critérios para a definição de SM, de acordo com as muitas sociedades médicas ao redor do mundo. As mais utilizadas no Brasil são da ATPIII (Adult Treatment Panel III – programa de educação em colesterol) e IDF (International Diabetes Federation).

Pela ATPIII, o critério é a presença de 3 dos seguintes:

- circunferência abdominal maior ou igual a 102 cm em homens e 88 cm em mulheres

-triglicerídeos >150 mg/dl ou HDL (colesterol bom) < 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres

- pressão arterial maior ou igual a 130x85 mmHg

- alteração no metabolismo da glicose – glicemia de jejum alterada e/ou intolerância à glicose (ver aqui)

Pela IDF, mais utilizado, os critérios são:

- circunferência abdominal maior ou igual a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres, associado a 2 dos seguintes:

- triglicerídeos >150mg/dl ou HDL (colesterol bom) < 40mg/dl em homens e 50mg/dl em mulheres

- pressão arterial maior ou igual a 130x85 mmHg ou em tratamento para hipertensão arterial

- glicemia de jejum > 100 mg/dl

A SM pode estar presente em metade dos pacientes que desenvolvem DM e em um terço dos que desenvolvem doença cardiovascular. Os riscos da SM são os mesmos dos pacientes com DM (ver aqui), e a prevenção é o melhor tratamento.

A prevenção e tratamento da SM são os mesmos do DM. Para evitar ou, pelo menos, minimizar os riscos da SM, é essencial a melhora do estilo de vida, com dieta adequada e atividade física regular.

Nódulos de tireoide

Os nódulos de tireoide têm se tornado muito frequentes nos últimos anos. Pela palpação da tireoide, apenas 4 a 8% dos nódulos são identificáveis, mas, em exames de ultrassonografia (USG), até 67% da população apresenta nódulos.

A maioria dos nódulos de tireoide é benigna. A incidência de câncer de tireoide em pacientes com nódulos, independente de quantos estão presentes e se o nódulo foi palpável ou não, é de 9 a 13%.

Mas, alguns fatores na história do paciente ou exame físico sugerem maior risco de malignidade:

- história de radioterapia na cabeça ou pescoço

- história de radioterapia para transplante de medula óssea

- história familiar de câncer de tireoide

- exposição a alguma radiação ionizante

- crescimento rápido do nódulo ou rouquidão (o nódulo pode acometer o nervo da corda vocal e causar rouquidão)

- linfonodos aumentados na região cervical lateral (região que drena a tireoide, pode ter metástases do câncer)

- nódulo não móvel à deglutição (isso indica que ele está fixo aos tecidos ao redor, mais agressivo)

Algumas características do nódulo à USG também podem ser indicativos de nódulos malignos:

- presença de microcalcificações

- nódulos hipoecogênicos

- ausência de halo ao redor do nódulo

- vascularização aumentada no centro do nódulo, ao doppler

- margens irregulares e pouco definidas

- nódulo maior que 1 cm, principalmente se maior na altura que comprimento

E o que fazer agora que tenho nódulos na tireoide?

Os nódulos menores que 1 cm sem outras características sugestivas de malignidade na história, exame físico ou USG, não precisam ser investigados. Uma pessoa pode ter o nódulo na tireoide para sempre, sem que isso acarrete comprometimento de qualquer função do organsimo.

Mas, se há qualquer outra característica que leve a pensar em malignidade, deve ser feita a punção do nódulo (PAAF - punção aspirativa por agulha fina). A punção é o exame que retira uma porção do nódulo para ser analisada microscopicamente e possibilitar a definição diagnóstica, como uma biópsia.

Feita a punção e a análise das células, muitos resultados são possíveis. A conduta a ser tomada depende desse resultado.

1. não diagnóstico ou insatisfatório - o nódulo pode ter poucas células, que não foram suficientes para análise adequada; ou o médico que realizou o exame não conseguiu fazê-lo adequadamente. Nesse caso, o exame deve ser repetido.

2. nódulo benigno

3. atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado - o nódulo folicular é o único que não pode ser definido se maligno ou benigno pela PAAF. O que determina a benignidade é o tipo de cápsula do nódulo, que pode ser vista macroscopicamente. Ou seja, o paciente deve ser submetido a cirurgia e, durante o ato cirúrgico, a cápsula é analisada e o nódulo definido como benigno ou maligno

4. suspeito para malignidade - o risco é muito alto de ser um nódulo maligno e o paciente deve ser operado

5. nódulo maligno - trtatamento definitivamente cirúrgico

Atualmente, estão disponíveis testes moleculares para ajudar na avaliação de risco de malignidade do nódulo. Eles são indicados, principalmente, no caso de resultado como o item 3 acima (atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado). O teste pode indicar maior probabilidade de o nódulo ser maligno ou benigno pela presença de mutações genéticas. O resultado positivo do teste indica malignidade, mas o resultado negativo não afasta.

Qual o tratamento para os nódulos de tireoide?

Não há medicamentos para os nódulos de tireoide.

Se o paciente tem um nódulo benigno, nada precisa ser feito. Apenas seguimento com USG anual. Se o nódulo não crescer durante o seguimento, não é necessário mais nenhum exame. Mas, se o nódulo apresentar um crescimento maior ou igual a 20% em um ano, uma nova PAAF deve ser feita para garantir que o nódulo é benigno mesmo. Um nódulo benigno não vira maligno. Mas, raramente, pode ter ocorrido um erro na análise inicial e o nódulo não ser verdadeiramente benigno.

O nódulo maligno é o câncer de tireoide e deve ser sempre operado e seguido com muito cuidado, para evitar metástases ou recidivas. Para saber mais sobre o câncer de tireoide, clique aqui.

Obesidade

A obesidade é uma grande preocupação no Brasil e no mundo, devido ao aumento crescente de pessoas com excesso de peso. Ela traz um grande impacto à saúde pública, por ser um importante fator de risco para outras doenças que comprometem a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem no mundo, atualmente, 1,6 bilhões de pessoas com mais de 15 anos acima do peso, sendo 400 milhões de obesos. A estimativa para 2015 é que haja 2,3 bilhões de indivíduos com excesso de peso, sendo 700 milhões de obesos. Segundo evidências, a obesidade ultrapassará o tabagismo como maior causa de morte evitável no mundo.

No Brasil, dados de 2008 mostram que 50% dos homens estão acima do peso, sendo 12,4% obesos e, entre as mulheres, 48% têm excesso de peso, com 16,9% obesas. Avaliando crianças e adolescentes, há excesso de peso em 33,5% das crianças de 5 a 9 anos e 21,5% de 10 a 19 anos.

O perigo da obesidade é o risco do paciente desenvolver hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia (alteração do colesterol), doenças articulares, diferentes tipos de câncer, entre muitas outras complicações.

Os fatores genéticos e as mudanças de estilo de vida no mundo moderno, com piora do comportamento alimentar, sedentarismo, urbanização, condições de trabalho, são os fatores responsáveis por fazer da obesidade uma epidemia mundial.

Como é definida a obesidade?

A obesidade é definia pelo índice de massa corpórea do indivíduo (IMC), que é calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado - IMC = peso/(altura x altura) expresso em kg/m2

Classificação de acordo com o IMC

• 18-24,9 normal
• 25-29,9 sobrepeso
• 30 ou > obesidade
  • 30-34,9 obesidade GI
  • 35-39,9 obesidade GII
  • 40 ou > obesidade GIII

O IMC é de uso prático, simples, com bom valor para diagnóstico e prognóstico. Mas pode ter valores superestimados em indivíduos com muita massa muscular, por exemplo. O mais indicado é associar o IMC à medida da circunferência abdominal, que não deve passar de 80-88 cm em mulheres e 94-102 cm em homens, segundo critérios para definição da síndrome metabólica (ver aqui).

O que causa a obesidade?

A obesidade é um desequilíbrio entre a entrada de energia e o gasto calórico. Em pessoas geneticamente mais susceptíveis, o organismo é mais preparado para se defender de situações de privação de calorias, acumulando mais energia quando há uma ingestão calórica aumentada.

Ou seja, há pessoas que têm herança genética para obesidade. Mas o ganho de peso ocorre quando a ingestão de calorias é maior do que o corpo necessita, acumulando-se no tecido adiposo.

As mudanças sociocomportamentais da população estão associadas ao aumento da ingestão alimentar, com diminuição do número de refeições realizadas em casa, mais refeições em fast food e aumento do tamanho das porções. Além disso, a necessidade de realizar refeições em curto espaço de tempo atrapalha os mecanismos de sensação de saciedade.

A privação do sono e de atividades de lazer também pode resultar em alterações comportamentais relacionadas ao hábito alimentar, em que a sensação de prazer e recompensa com o alimento se sobrepõe ao sistema que regula a necessidade de energia do organismo.

Quais são as doenças causadas pela obesidade?

A obesidade está relacionada ao desenvolvimento de muitas doenças:

• Diabetes mellitus tipo 2 (leia mais aqui)
• Doenças cardiovasculares:
  • Hipertensão arterial
  • Doença arterial coronariana (angina, infarto)
  • Insuficiência cardíaca
  • Embolia pulmonar
  • Acidente vascular cerebral (derrame)
• Cânceres:
  • Mama
  • Intestino e reto
  • Endométrio
  • Esôfago
  • Rins
  • Ovários
  • Pâncreas
  • Próstata
• Asma
• Apneia do sono (leia mais aqui)
• Cálculo biliar (“pedra na vesícula”)
• Artrose de coluna, quadril, joelho, tornozelo e pé 
• Lombalgia crônica
• Doença hepática gordurosa não alcoólica (“gordura no fígado”)
• Etc

A obesidade é associada, também, a manifestações psicológicas e mudanças comportamentais e sociais, levando a baixa autoestima, transtorno compulsivo alimentar, depressão e ansiedade.

Qual é o tratamento para obesidade?

O tratamento para a obesidade é a perda de peso. Considera-se uma perda eficaz de peso quando o indivíduo perde 5% do peso corporal.

Recomenda-se, sempre, mudanças de estilo de vida para que haja a perda de peso. O paciente sempre deve melhorar a alimentação e fazer atividade física, para que haja um balanço energético negativo. A diminuição de 500 calorias no consumo diário pode levar à perda de 500g por semana, equivalente ao esforço de uma caminhada de uma hora por dia. A perda de 500g a 1kg por semana é considerado um bom resultado.

A mudança na alimentação deve ser sempre acompanhada por endocrinologistas e/ou nutricionistas e nunca baseada em dietas da moda. Existem inúmeras tipos de dieta: dietas de baixas calorias, dietas de muito baixas calorias, dietas hiperproteicas, dietas com restrição de algum macronutriente, etc.

Os estudos a respeito de dietas alimentares mostram que, em geral, qualquer tipo de dieta resulta na mesma perda de peso ao longo de 12 meses. As dietas com muito baixas calorias têm a perda mais rápida de peso incialmente, ao redor de 1,5 a 2kg por semana, mas têm um índice de reganho muito maior se não forem adequadamente acompanhadas por um especialista.

O fator mais determinante do resultado da dieta, segundo os estudos, é a frequência com que o paciente é acompanhado pelo médico ou nutricionista.

Se essas medidas não são suficientes, há necessidade de uso de medicações e, na falha dessas, o tratamento cirúrgico pode ser indicado (leia aqui).

Além disso, deve ser feito o tratamento de todas as comorbidades que o paciente apresente.

Lipodistrofias

O que são lipodistrofias?

As lipodistrofias são um grupo de doença muito pouco conhecido pela população em geral e por muitos médicos, também. Lipodistrofia é a perda de tecido adiposo em determinado local do corpo. Ela pode ser adquirida ou familiar, generalizada ou parcial.

Atualmente, é dito que o tecido adiposo é o maior órgão endócrino do corpo e, por isso, a lipodistrofia faz parte das doenças tratadas por endocrinologistas.  O tecido adiposo produz inúmeras substâncias que agem nele mesmo ou em outros órgãos, e sofre ação de substâncias vindas de outros lugares do organismo (hormônios). Portanto, uma doença que altere a disposição de tecido adiposo no nosso corpo tem inúmeras consequências no metabolismo.

Sem tecido adiposo para armazenar a gordura, ela tem que ir para algum lugar, e começa a se acumular no fígado (esteatose hepática), nas partículas do sangue (colesterol alto e, principalmente, triglicerídeos altos) e nos músculos. O excesso de gordura nos músculos aumenta a resistência à ação da insulina nas células e o excesso de gordura circulante diminui a capacidade do pâncreas de secretar insulina, levando ao diabetes.

Quais os tipos de lipodistrofias?

Formas familiares

- Generalizada (lipodistrofia de Berardinelli-Seip): ausência quase completa do tecido adiposo, com musculatura muito evidente no corpo todo, inclusive face. É reconhecida já ao nascimento ou infância e esses pacientes têm crescimento acelerado, idade óssea avançada para a idade, desenvolvem esteatose hepática e aumento de triglicerídeos na infância e diabetes na adolescência.

-Parcial (síndrome de Dunnigan - 220 casos descritos): perda progressiva do tecido adiposo nos braços e pernas durante a puberdade e, posteriormente, em abdômen e tórax. A gordura é preservada ou aumentada em face, pescoço e intrabdominal.O diabetes, geralmente, se desenvolve a partir dos 20 anos, associado aos triglicerídeos elevados.

Formas adquiridas

- Generalizada (síndrome de Lawrence - menos de 100 casos descritos): semelhante à forma familiar, mas menos intensa. Início na infância ou adolescência em pacientes previamente saudáveis, pode evoluir em poucas semanas ou em vários anos. Evolui também com aumentos dos triglicerídeos, diabetes, e a esteatose hepática pode evoluir para cirrose em 20% dos casos.

- Parcial (síndrome Barraquer-Simmonds - ~250 casos descritos): mais comum em mulheres, consiste em perda progressiva da gordura em face, pescoço, tórax, com direção descendente, iniciando-se na adolescência. A maioria dos pacientes não tem diabetes, mas apresenta doença renal ou doenças autoimunes (lúpus, dermatomiosites, etc)

- Associada ao HIV: forma mais comum, associada às drogas para o tratamento da AIDS, que provocam lipoatrofia periférica (braços, pernas e face), com acúmulo de gordura central (abdômen, tórax, dorso). A progressão pode ser desfigurante e estigmatizante, podendo diminuir a aderência ao tratamento. Esses pacientes também apresentam diabetes, colesterol e triglicerídeos elevados e esteatose hepática.

Qual o tratamento para as lipodistrofias?

O tratamento da lipodistrofia deve incluir não só as alterações metabólicas, mas também o comprometimento estético e psicológico.

Dieta com o mínimo possível de gordura é o primeiro passo do tratamento. Drogas antidiabéticas como Pioglitazona tem tido melhora no perfil metabólico, mas alguns pacientes ainda podem necessitar de fibratos (medicação para triglicerídeos elevados) e insulina para o diabetes.

O tratamento estético é feito com lipoaspiração em áreas de acúmulo ou preenchimento e implantes em áreas de atrofia.