Tireoidite subaguda

A tireoidite subaguda (também chamada de tireoidite dolorosa ou tireoidite de De Quervain) é uma inflamação dolorosa da tireoide, de provável etiologia viral. É mais comum em mulheres de 30 a 50 anos e, em geral, ocorre após um quadro de infecção viral respiratória.

A tireoidite subaguda começa com dor intensa na região anterior do pescoço, podendo haver febre e mal estar. A tireoide é muito dolorosa ao toque e pode estar aumentada. Há uma inflamação de toda a glândula e destruição dos folículos da tireoide, onde o hormônio tireoideano fica armazenado. Com isso, há excesso de hormônios na corrente sanguínea e pode haver um quadro de hipertireoidismo, com duração de 2 a 4 semanas. Após essa fase, com a diminuição dos níveis hormonais no sangue, há normalização dos exames de dosagem hormonal e melhora dos sintomas. Mas, como a glândula foi lesada, ainda pode haver evolução para hipotireoidismo até que a produção dos hormônios seja normalizada, o que pode levar meses.

A evolução clássica, então, divide-se em 4 fases:

1. fase dolorosa aguda com tireotoxicose (para saber mais sobre o hipertireoidismo e tireotoxicose, clique aqui)
2. eutireoidismo (normalização dos hormônios tireoideanos)
3. hipotiroeidismo (para saber mais sobre o hipotireoidismo, clique aqui)
4. eutireoidismo

O tratamento da tireoidite subaguda visa o controle da dor. Na fase aguda, dolorosa, antiinflamatórios e corticoide podem ser necessários. A fase de hipertireoidismo é auto-limitada e não é necessário o uso de medicamentos antitireoideanos, usados nos outros casos de hipertireoidismo. Na fase de hipotireoidismo, pode ser necessária a reposição dos hormônios tireoideanos, até que a produção da glândula seja recuperada.

Nódulos de tireoide

Os nódulos de tireoide têm se tornado muito frequentes nos últimos anos. Pela palpação da tireoide, apenas 4 a 8% dos nódulos são identificáveis, mas, em exames de ultrassonografia (USG), até 67% da população apresenta nódulos.

A maioria dos nódulos de tireoide é benigna. A incidência de câncer de tireoide em pacientes com nódulos, independente de quantos estão presentes e se o nódulo foi palpável ou não, é de 9 a 13%.

Mas, alguns fatores na história do paciente ou exame físico sugerem maior risco de malignidade:

- história de radioterapia na cabeça ou pescoço

- história de radioterapia para transplante de medula óssea

- história familiar de câncer de tireoide

- exposição a alguma radiação ionizante

- crescimento rápido do nódulo ou rouquidão (o nódulo pode acometer o nervo da corda vocal e causar rouquidão)

- linfonodos aumentados na região cervical lateral (região que drena a tireoide, pode ter metástases do câncer)

- nódulo não móvel à deglutição (isso indica que ele está fixo aos tecidos ao redor, mais agressivo)

Algumas características do nódulo à USG também podem ser indicativos de nódulos malignos:

- presença de microcalcificações

- nódulos hipoecogênicos

- ausência de halo ao redor do nódulo

- vascularização aumentada no centro do nódulo, ao doppler

- margens irregulares e pouco definidas

- nódulo maior que 1 cm, principalmente se maior na altura que comprimento

E o que fazer agora que tenho nódulos na tireoide?

Os nódulos menores que 1 cm sem outras características sugestivas de malignidade na história, exame físico ou USG, não precisam ser investigados. Uma pessoa pode ter o nódulo na tireoide para sempre, sem que isso acarrete comprometimento de qualquer função do organsimo.

Mas, se há qualquer outra característica que leve a pensar em malignidade, deve ser feita a punção do nódulo (PAAF - punção aspirativa por agulha fina). A punção é o exame que retira uma porção do nódulo para ser analisada microscopicamente e possibilitar a definição diagnóstica, como uma biópsia.

Feita a punção e a análise das células, muitos resultados são possíveis. A conduta a ser tomada depende desse resultado.

1. não diagnóstico ou insatisfatório - o nódulo pode ter poucas células, que não foram suficientes para análise adequada; ou o médico que realizou o exame não conseguiu fazê-lo adequadamente. Nesse caso, o exame deve ser repetido.

2. nódulo benigno

3. atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado - o nódulo folicular é o único que não pode ser definido se maligno ou benigno pela PAAF. O que determina a benignidade é o tipo de cápsula do nódulo, que pode ser vista macroscopicamente. Ou seja, o paciente deve ser submetido a cirurgia e, durante o ato cirúrgico, a cápsula é analisada e o nódulo definido como benigno ou maligno

4. suspeito para malignidade - o risco é muito alto de ser um nódulo maligno e o paciente deve ser operado

5. nódulo maligno - trtatamento definitivamente cirúrgico

Atualmente, estão disponíveis testes moleculares para ajudar na avaliação de risco de malignidade do nódulo. Eles são indicados, principalmente, no caso de resultado como o item 3 acima (atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado). O teste pode indicar maior probabilidade de o nódulo ser maligno ou benigno pela presença de mutações genéticas. O resultado positivo do teste indica malignidade, mas o resultado negativo não afasta.

Qual o tratamento para os nódulos de tireoide?

Não há medicamentos para os nódulos de tireoide.

Se o paciente tem um nódulo benigno, nada precisa ser feito. Apenas seguimento com USG anual. Se o nódulo não crescer durante o seguimento, não é necessário mais nenhum exame. Mas, se o nódulo apresentar um crescimento maior ou igual a 20% em um ano, uma nova PAAF deve ser feita para garantir que o nódulo é benigno mesmo. Um nódulo benigno não vira maligno. Mas, raramente, pode ter ocorrido um erro na análise inicial e o nódulo não ser verdadeiramente benigno.

O nódulo maligno é o câncer de tireoide e deve ser sempre operado e seguido com muito cuidado, para evitar metástases ou recidivas. Para saber mais sobre o câncer de tireoide, clique aqui.

Hipotireoidismo

O que é o hipotireoidismo?

Hipotireoidismo é a doença em que há diminuição da produção de hormônios da tireoide (T3 – triiodotironina – e T4 – tiroxina).

A tireoide produz os hormônios T3 e T4 sob estímulo do hormônio TSH (hormônio tireoestimulante), produzido na glândula hipófise, que fica no cérebro. Por sua vez, o TSH depende do estímulo do TRH (tireotropina), produzido no hipotálamo, em outra região do cérebro. E o T3 e T4 produzidos na tireoide caem na corrente sanguínea e agem em inúmeros órgãos do corpo, modulando suas ações.

Quais as causas do hipotireoidismo?

O hipotireoidismo pode ser causado por diminuição da produção de hormônios pela própria tireoide (hipotireoidismo primário), por diminuição da produção de TSH (hipotireoidismo secundário) ou de TRH (hipotireoidismo terciário).

Os hipotireoidismos secundário e terciário são raros. Já o primário é cada vez mais comum, provavelmente pela maior realização de exames para avaliar a tireoide.

A causa mais comum de hipotireoidismo primário é a tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune, ou seja, em que o próprio organismo produz anticorpos que atacam a tireoide, fazendo-a diminuir a produção de hormônios. Mas existem outras causas menos comuns:

-       deficiência de iodo (o iodo é essencial para a produção de T3 e T4)

-       uso de medicações que alteram a produção de T3 e T4 (lítio, iodeto, medicamentos para hipertireoidismo, citocinas, amiodarona)

-       doenças como amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, etc

-       após procedimentos como cirurgia para retirada da tireoide, iodoterapia, radioterapia para outras doenças na região do pescoço

-       hipotireoidismo congênito (diagnosticado pelo teste do pezinho)

-       etc

Quais são os sintomas do hipotireoidismo?

O hipotireoidismo pode afetar todos os órgãos do nosso corpo. Geralmente, os sintomas iniciam-se muito lentamente e pode levar anos até que o diagnóstico seja feito, sendo descoberto por exames de rotina.

Os sintomas mais comuns estão relacionados abaixo, com a frequência com que ocorrem:

-     fraqueza (99%)

-       alterações cutâneas (99%)

-       pele seca (97%)

-       letargia (91%)

-       fala lenta (91%)

-       edema palpebral (90%)

-       frio (89%)

-       edema de face (79%)

-       palidez (67%)

-       esquecimento (66%)

-       constipação (61%)

-       ganho de peso (59%)

-       edema (55%)

-       anorexia (52%)

Pode haver, ainda, irregularidade menstrual em mulheres e alterações nos níveis de colesterol, com aumento do LDL (colesterol ruim).

Como é feito o diagnóstico do hipotireoidismo?

O diagnóstico do hipotireoidismo primário é feito pela dosagem abaixo do normal do T4, com TSH elevado. O T3 tem pouco valor para diagnóstico.

A primeira alteração que ocorre é a elevação do TSH, pois é a resposta da hipófise frente à menor produção dos hormônios tireoideanos. O cérebro tenta compensar a menor produção tireoideana, aumentando o estímulo. Quando apenas o TSH está elevado, com T4 normal, temos o chamado hipotireoidismo subclínico. Mas os hormônios devem ser reavaliados em 3 a 6 meses, na busca de uma evolução para o hipotireoidismo franco.

Apenas a fração livre do T4 é usada para o diagnóstico (T4L). O T4 total não tem valor, pois reflete a fração livre, que age nos órgãos alvo, mais a porção ligada a proteínas carreadoras, que não está agindo no momento. E a alteração das proteínas carreadoras pode alterar o valor do T4 total sem que seja realmente um hipotireoidismo, como ocorre na vigência de doenças crônicas ou quando há ingestão calórica insuficiente.

Além das alterações do T4L e TSH, pode-se dosar os autoanticorpos para diagnóstico da tireoidite de Hashimoto. Há aumento nos valores de antiTPO e antiTg. O valor acima do valor de referência define a doença autoimune, mas não importa se está um pouco aumentado ou muito aumentado; o valor dos anticorpos não define o tratamento.

Na existência da doença autoimune, também haverá alteração na ultrassonografia da tireoide, com presença de ecotextura heterogênea. Mas, mais uma vez, isso não define o tratamento, apenas indica qual a causa do problema.

No caso de hipotireoidismo secundário ou terciário, além dos baixos níveis de T4L, também há diminuição do TSH, já que a hipófise não produz o hormônio adequadamente.

Qual é o tratamento para o hipotireoidismo?

O tratamento para o hipotireoidismo é feito com reposição do hormônio, a levotiroxina. A dose média para adultos é ao redor de 1,0 a 1,5mcg/kg/dia, mas cada paciente deve ter sua dose individualizada.

O medicamento deve ser tomado sempre em jejum, 30 minutos antes de qualquer alimento ou líquido que não água, pois a absorção da droga é muito pequena. E deve-se evitar a administração junto com outros medicamentos.

O objetivo do tratamento é manter os níveis de TSH entre 0,5 e 2,5mU/dl e o T4L dentro dos valores normais, além da melhora dos sintomas.

Câncer de tireoide

Os nódulos de tireoide e o câncer de tireoide estão se tornando doenças cada vez mais comuns. Ainda não se sabe o que, exatamente, tem causado o aumento da incidência, mas o maior acesso a exames de imagem pode ser um fator. Hoje em dia, a maioria das mulheres já fez um ultrassom de tireoide "de rotina" e, nesse exame, pode ser encontrado um nódulo nunca antes percebido.

O câncer da tireoide é considerado o mais comum da região da cabeça e pescoço e é três vezes mais freqüente no sexo feminino (1,3% a 3% das mulheres).

Existem vários tipos de câncer de tireoide e os chamados carcinomas diferenciados são os mais freqüentes. Dentre eles existem o carcinoma papilífero, o carcinoma folicular e o carcinoma de células de Hürthle. Entre os carcinomas pouco diferenciados temos carcinomas medulares e os carcinomas indiferenciados.

Sintomas

A presença de um nódulo na tireoide não é indicação da presença de um câncer. Aproximadamente 95% dos nódulos de tireoide são benignos e não requerem tratamento, apenas acompanhamento clínico.

Mas alguns fatores aumentam o risco de um nódulo ser maligno: pacientes com história de irradiação prévia do pescoço, história familiar de câncer da tireoide, nódulo associado a gânglios linfáticos aumentados no pescoço, associado a rouquidão ou nódulo de crescimento rápido. Algumas vezes, nenhum desses fatores está presente.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com o ultrassom associado a punção do nódulo e análise microscópica das células.

Algumas vezes, o resultado da punção pode ser não diagnóstico (poucas células no material para análise) ou inconclusivo (a análise não permite confirmar a benignidade ou malignidade do nódulo). Nesses casos, pode ser indicada nova punção ou acompanhamento com ultrassom em 3 a 6 meses, dependendo das características do nódulo.

Tratamento

O tratamento do câncer da tireoide é cirúrgico. A tireoidectomia total ou parcial (em casos indicados) é o tratamento de escolha. O tratamento deve ser complementado com iodo radioativo na maioria dos casos de carcinoma papilífero e folicular.

O iodo radioativo "queima" as células da tireoide que possam ter sobrado após a cirurgia, minimizando o risco de ressurgimento do câncer. Ele tem atração pela tireoide, não ataca outros órgãos do organismo. 

Após a cirurgia, o paciente necessitará repôr o hormônio tireoideano eternamente.

Seguimento

Pacientes com câncer de tireoide não podem perder o acompanhamento médico. Esse câncer é relativamente benigno, mas pode haver metástases e reincidência do câncer em casos graves ou sem tratamento adequado.

Hipertireoidismo

Hipertireoidismo é uma doença da tireoide, glândula que controla o metabolismo do nosso organismo, em que há aumento da produção dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina).

As causas de hipertireoidismo são:

• excesso de iodo na alimentação, induzindo maior produção hormonal
• produção excessiva de hormônios por nódulos na glândula (em geral, maiores que 3cm)
• ingestão de hormônios da tireoide, principalmente em fórmulas para emagrecimento
• produção de anticorpos contra a tireóide pelo próprio organismo (doença auto-imune) - essa é a causa mais comum de hipertireoidismo, chamada de Doença de Graves

O hipertireoidismo é mais comum em mulheres que em homens.

Seus sintomas são relacionados ao excesso de hormônio, como se o organismo estivesse trabalhando em um ritmo mais acelerado. Portanto, os pacientes apresentam:

• agitação, nervosismo, insônia
• pele quente, calor excessivo, suor excessivo
• palpitações, aumento da pressão arterial
• aceleração do ritmo intestinal
• perda de peso, mas com aumento do apetite
• tremores das mãos

Em mulheres, o hipertireoidismo provoca irregularidade menstrual e pode causar problemas nas gestações.

Pacientes com hipertireoidismo por Doença de Graves podem ter também "exoftalmia", quando os olhos parecem saltados, pois os músculos atrás dos olhos também são atingidos pelos anticorpos causadores da doença.

Todos os pacientes podem ter aumento do volume da tireoide.

Como é feito o diagnóstico de hipertireoidismo?

O diagnóstico é feito através de exames de sangue. Há aumento dos hormônios T3 e T4 livre e diminuição do TSH (hormônio que induz a tireoide a produzir seus hormônios).

Qual é o tratamento para o hipertireoidismo?

O tratamento pode ser feito com medicamentos que bloqueiam a produção hormonal, com cirurgia (tireoidectomia) ou com ingestão de iodo radioativo, que "queima" a tireoide e cessa seu funcionamento. A decisão do tipo de tratamento deve ser individualizada para cada paciente. Portanto, o tratamento deve ser sempre acompanhado por um endocrinologista e a dosagem hormonal checada periodicamente.